ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)

Di RUANG LUKAS B.1

RS PALANG BIRU GOMBONG

A.    PENGKAJIAN

1.  Identitas

 a. Identitas Pasien

     Nama                                       : Ny. S

     Umur                                       : 81 Tahun

     Jenis Kelamin                          : Perempuan

     Agama                                     : Islam

     Status                                      : Menikah

     Pendidikan                              : SMP

     Pekerjaan                                 : Swasta

     Suku                                        : Jawa

     Alamat                                                : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong

     Diagnosa Medis                      : HHD ( Hipertensi Heart Disease)

     No. RM                                   : 104888

     Tanggal masuk RS                  : 13 Januari 2011 Jam 16.00

     Tanggal / Waktu pengkajian   : 14 Januari 2011 Jam 08.00

b.Identitas Penanggung Jawab

     Nama                                       : Ny. E

     Umur                                       : 33 tahun

     Pekerjaan                                 : Swasta

     Alamat                                                : Kradenan Rt 02/Rw 01

     Hubungan dengan pasien        : anak

       2.  Riwayat Kesehatan

         a. Keluhan utama

            Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)

         b. Keluhan tambahan

            Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang

         c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar keluarganya, pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar mandi.

d. Riwayat penyakit dahulu

     Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum sampai di rawat di RS.

e. Riwayat penyakit keluarga

     Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini

a.       Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.

b.      Pola nutrisi

a.       Sebelum sakit

1)      Makan          : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi

2)      Minum         : 6 – 7 gelas sehari (air putih dan teh)

b.      Selama sakit

1)      Makan          : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis ½ porsi

2)      Minum         :  5 – 6 gelas ukuran 200 cc, infus ± 900 CC jenis RI.

c.       Pola Eliminasi

1)      Sebelum sakit

a)      BAB normal ± 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.

b)      BAK normal ± 6-8 kali sehari, warna kekuning – kuningan

2)      Selama Sakit

a)      BAB cair ±  1-2  kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.

b)      BAK cair ±  6-8 kali sehari, bau khas.

d.      Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit

Kemampuan Perawatan Diri	0	1	2	3	4
Makan/ Minum		√
Mandi			√
Torleting			√
Berpakaian			√
Mobilitas di tempat tidur			√
Berpindah			√
Ambulasi/ Rom			√

2) Selama sakit

Kemampuan Perawatan Diri	0	1	2	3	4		0:	Keterangan: Mandiri
Makan/ Minum			√				1: 2:	Dibantu alat Dibantu orang lain
Mandi			√
Torleting				√			3:	Dibantu orang lain dan alat
Berpakaian			√
Mobilitas di tempat tidur				√
Berpindah					√		4:	Tergantung Total
Ambulasi					√

e.       Pola Tidur dan Istirahat

1)      Sebelum sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari

2)         Selama sakit

Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing

f.       Pola Persepsual

(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)

1)      Sebelum sakit

a)      Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua

b)      Penglihatan pasien sudah kabur

c)      Pengecapan pasien masih baik

d)     Sensasi pasien masih baik

2)      Selama sakit

a)      Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua

b)      Penglihatan pasien sudah kabur

c)      Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit

d)     Sensasi pasien masih baik

g.      Pola Persepsi Diri

1)      Sebelum sakit

a)      Kecemasan      :    Tidak ada kecemasan atau kegelisahan

b)      Konsep Diri     :    -

2)      Selama sakit

a)      Klien terlihat lemah dan pucat

b)      Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan, sering bertanya sesuatu tentang penyakitnya

h.      Pola Seksual dan Reproduksi

1)      Sebelum sakit

Pasien sudah menopouse

2)      Selama sakit

Pasien tidak memiliki gairah seksual

i.        Pola Peran Hubungan

1)      Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya.

2)      Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.

3)      Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas menengah.

j.        Pola Managemen Kopping dan Stress

1)      Sebelum sakit

Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar

2)      Selama sakit

Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.

k.      Sistem nilai keyakinan.

1)      Sebelum sakit

Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah

2)      Selama sakit

Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhanya.

4. Pemeriksaan Fisik

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum               : cukup

b.      Kesadaran                        : composmetis

c.       Tanda-tanda vital                        : - TD   : 220/100 mmHg

                                          - N      : 87 x/menit

                                           - S      : 36,6⁰ C

                                           - R     : 23 x/menit

2. Pemeriksaan Head To Toe

a.       Kepala                             : mesochepal

b.      Rambut                            : bersih, beruban dan potongan pendek

c.       Mata                                : reflek terhadap cahaya baik

d.      Hidung                            : bersih, tidak ada polip

e.       Telinga                             : simetris, bersih tidak ada serumen

f.       Mulut dan gigi                 : mulut bersih, kemampuan bicara baik

g.      Leher                               : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

h.      Torak

Inspeksi                          : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat                           respirasi

Palpasi                            : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi                           : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal

Auskultasi                      : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe suara          :           1)                Bronchial

2)        Bronchovaskuler

3)        Vaskuler

i.     Abdomen

Inspeksi                           : Simetris

Auskulturasi                    :  Bising usus 22 x /menit

Palpasi                             :  Tidak ada nyeri tekan

Perkusi                             :  Timpani

j.        Genetalia                         : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC

k.      Kulit                                : bersih, turgor jelek

l.        Ekstremitas                      : - atas              : kekuatan otot lemah, tangan kanan                                                                       terpasang infuse RL 20 Tpm

                                   - bawah         : tidak ada edema

5. Pemeriksaan Penunjang

            Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011

Jenis pemeriksaan	Hasil	Satuan	Normal
GDS Creatinin HB Leukosit Eosonofil Eritrosit Hematokrit Trombosit	106 1,0 13,7 6,800 2,00 3,60 30,00 172,00	mg/dl mg/dl gr % /mk % juta/ml % ribu/ml	< 200 0,5 – 0, 9 12 – 14 400 – 11000 1,00 – 3,00 4,60 – 5,50 31,00 – 45,00 150,00 – 450,00

           

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari

Kesimpulan

-          OMI anterior

-          VES

Terapi Farmakologis

-          Meloxilam       2x7,5 mg

-          Captopril         2x2,5 mg

-          Monacto          2x1/2 tab

-          CPG                1x1 tab

-          Ospal               1x1 tab

-          Cefotaxime     2x1 gram

-          Torasic             2x1 amp

B. Analisa Data

NO	Data	Problem	Etiologi
1. 2. 3.	DS : pasien mengatakan kepalnya terasa sakit dan lehernya terasa kaku DO : -pasien terlihat menahan nyeri        -skala nyeri 7 DS : pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan DO : pasien terlihat sempoyongan saat berjalan dan selalu berpegangan DS : pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri DO : - pasien terlihat bedres         -Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas karena lelah	Nyeri akut Resiko injuri Intoleransi aktivitas	Peningkatan tekanan vaskuler serebral Gangguan fungsi penglihatan Penurunan cardiac output

C. Diagnosa Keperawatan

     1.  Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.

     2.  Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.

  3.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan   pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas

E. Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien

    mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada   pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:

-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi

-sakit kepala terkontrol

1. Berikan kompres dingin pada dahi

 R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya

2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi  yang menyebabkan peningkatan sakit kepala

     R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan vaskuler serebral

3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut

     R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi

4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui

     R : meningkatkan pengetahuan

5. Kolaborasi pemberian analgetik

     R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf simpatis.

2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri dapat berkurang dengan criteria hasil:

-pasien mampu mengidentifikasi faktor – faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera

-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari cidera

-pasien tidak mengalami injuri / jatuh

-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan

1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain

     R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri

2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan

  R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk mengontrol perdarahan.

                       3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah

R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan menurunnya penglihatan.

                       4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien

                           R : meningkatkan rasa nyaman,

   3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan   pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil

-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas

-menurunnya gejala – gejala intoleransi aktivitas

1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan bantuan sesuai kebutuhan

     R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba – tiba, memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.

2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy

     R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang siang dan sore

     R : istirahat memungkinkan penghematan energy

4. Kolaborasi pemberian obat digixin

     R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.

F. Implementasi

Hari/ Tanggal	Dx	Implementasi		Respon	Paraf
14.01.2011 O8.00 11.00 15-01-2011 14.00 14.30 15.30 16.00 20.00 21.00 16-01-2011 14.00 14.30 15.30	I I I,II,III II III I II I.II.III I II I II I III I I,II,III II I	Mengkaji keluhan pasien Mengkaji nyeri pasien Mengobservasi  KU pasien -Meorientasikan linkingan kepada pasien -Mempertahankan tirah baring keteat dalam posisi berbaring Mendorang pasien untuk melakukan aktivitas mandiri Memberi injeksi Cetorolax    2X1 gram Torasix       2X1 amp Mengukur TTV -Mengobservasi keadaan umum pasien -,Mengkaji skala nyeri - member kompres air dingin -Mempertahankan klien pada posisi Terlentang. -Menganjurkan pasien untuk tetap istirahat untuk menghemat energi’ -Melatih pasien tehnik relaksasi dan distraksi -Mengatur posisi klien pada posisi nyaman -Memberi obat analgesic -Mengajurkan pasien untuk mengistirahatkan mata -,Mengkaji skala nyeri dengan skala 4 -Mengobservasi KU pasien -Mempertahankan klien pada posisi Terlentang. -Membantu ROM pada pasien ’ -Melatih pasien tehnik relaksasi dan distraksi - minimalkan aktivitas yang menyebabkan nyeri - member obat analgetik - mengukur TTV -Mengajurkan pasien untuk istirahat -Mengkaji nyeri pasien skala	-  pasien mengeluh kepala pusing dan leher kaku. -P: peningkatan tekanan vaskuler  Q: nyeri seperti di remas  R: di kepala  S:7  T:saat bergerak dan berjalan -  KU pasien cukup - pasien mulai mengenal lingkungan - pasien istirahat dalam posisi terlentang - pasien memahami Obat masuk melalui IV TD: 200/100 mmHg N: 86x/mnt R: 23x/mnt S: 36,7 C -Pasien lemas dan masih berbaring di tempat tidur. -skala nyeri 6 -Pasioen kooperatif saat di lakukan kompres dingin -pasien tidur terlentang -pasien memahami anjuran yang di brikan -pasien dapat melakukan tehnik menghilangkan nyeri -pasien nyaman pda posisi tidur -pasien mendapat obat analgesic -pasien mulai istarahat -pasien Nampak lebih rileks -KU cukup -pasien tidur dalam posisi terlentang -pasien berlatih ROM -pasien bias melakukan tekhnik menghilangkjan rasa nyeri -pasien kooperatif -pasien mendapat analgetik -TD :180/70mmHg -N   : 87x/m -S   :36,5 -R  : 24x/m -pasien istirahat -pasien sudah tidak nyeri

G. Evaluasi

Tanggal/ jam	DX	Catatan perkembangan	Paraf
16/01/2011 17/01/2011 18/01/2011	I II III I II III I II III	S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa saat berjalan O: Pasien terlihat menahan nyeri     Skala nyeri 7 A: Masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,5 S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-kunang O: Pasien masih terbaring ditempat tidur A:Masalah resiko injuri belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,4 S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas secara mandiri O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,4 S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang O: Pasien terlihat sudah lebih rileks     Skala nyeri 7 A: Masalah nyeri teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3 S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan berkunang-kunang O: Pasien terlihat sempoyongan A:Masalah resiko injuri belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,4 S : Pasien mengatakan  sudah tidak terlalu lemas dan bisa melakukan aktifitas seperti duduk dan minum O: Pasien sudah Nampak bertenaga A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,2 S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing O: Pasien sudah Nampak lebih rileks A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi P: Hentikan intervensi S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika berdiri terlalu lama O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1 – 4 S: Pasien mengatakan badanya masih lemas O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1, 2